Resumen y reflexión sobre las lecturas.

  

LA SALUD Y SUS DETERMINANTES SOCIALES. Desigualdades y exclusión en la sociedad del siglo XXI.

 

 

Una revisión del concepto de salud, desde lo biológico a lo socio-político

 

La idea de la salud y la enfermedad se remonta a la época de los griegos, se creía que los hombres podían mantenerse sanos si vivián de acuerdo con la razón y el culto de la virtud eso lo simbolizaban como Higia, sin embargo, el ideal de Hipócatres mente sanan en cuerpo sano permite explicar la salud desde factores naturales, sólo que este conocimiento permaneció olvidado durante gran parte de la edad media.

En la revolución industrial se abandona la explicación mágica de la enfermedad y se comienza a evidenciar la relación entre la situación de la población y determinadas condiciones de vida, esto se hizo evidente debido a los cambios socio-demográficos que trajeron graves consecuencias como: cólera, tifus, tuberculosis, desnutrición infantil, alcoholismo, abandono de niños y todo resultado del hacinamiento, empobrecimiento y migración a las que llevaban las malas condiciones de trabajo y de vida.

Hasta mediados del siglo XX la salud se entendía desde la concepción física-biologicista y por ser definida a partir de la enfermedad, lo que significa que la salud es la ausencia de la enfermedad y la atención se centraba sólo en explicar las causas de la enfermedad. Posterior a la Segunda Guerra Mundial el surgimiento de avances científicos-tecnológicos; el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y la forma de prevenirlas, el cambio en el patrón epidemiológico, la influencia de los medios de comunicación, la difusión del conocimiento científico y el fenómeno de la internacionalización de los fenómenos en salud y enfermedad, evidenciaron la relación entre la salud y los determinantes que influyen.

En 1946 la Organización mundial de la Salud (OMS) define la salud como “El estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”; con esta definición se marca un hito con repercusiones hasta hoy en día en el enfoque positivo de la salud, posterior a esto importante destacar que la salud se vuelve un derecho humano universal, manifestándose así en el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Para la OMS el disfrute del más alto nivel posible de salud es un derecho humano fundamental, y debe estar al alcance de todos “sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social”.

Al paso del tiempo se han ido haciendo diversos aportes al concepto de salud y como esta se ve influenciada por diversos factores, entre ellos se destaca el carácter social y multifactorial de la salud que corresponden a situaciones ecológicas, económicas y sociales que han sido provocadas por el hombre a través de la historia.

Otra forma de explicar la salud es como la designación de la intensidad en la que los individuos hacen frente a sus estados internos y sus condiciones ambientales, donde se incluyen el equilibrio de las fuerzas vitales, de armonía, de autonomía y responsabilidad en el proceso de adaptación del medio ambiente. Incluso la OMS en los años 90 expresa la salud en un concepto positivo entendido como un potencial o capacidad de realización personal que incluye aspectos espirituales.

Otro hito importante en la historia de la Salud Pública es el llamado informe de Lalonde donde se manifiesta el enfoque multicausal del proceso salud-enfermedad mediante cuatro grandes determinantes: la biología humana, el medio ambiente, los estilos de vida y el sistema de atención sanitaria. A partir de esto surgen tres hechos relevantes, el primero la mortalidad de la sociedad influenciada por los estilos de vida (43%), la biología humana (27%), el medio ambiente (19%) y el sistema sanitario (11%). El segundo hecho es que las decisiones y hábitos personales influyen en las causas de enfermedad, muerte y discapacidad que pueden ser evitadas desde el punto de vista preventivo y educativo. El tercero pone en manifiesto el desfase en la asignación de los recursos dedicados a la salud y la importancia de cada determinante, aquí la asistencia sanitaria es la receptora de los recursos en disminución de la promoción de la salud. Como resultado de Lalonde hoy sabemos que la salud de la población está relacionada con determinantes que actúan de manera interactiva. a) organización general de un país, política, sociedad, servicios, equidad, justicia, paz, familia, protección social, Etc.; b) determinantes demográficos, edad media, distribución de los grupos de edad; c) determinantes biológicos, genéticos; d) determinantes medio ambientales, agua y su calidad, aire, entorno químico y tóxico, energético; e) prosperidad, renta, reparto de la riqueza; f) cohesión social, categorías sociales, desigualdades sociales, relaciones familiares y sociales, etc.; g) sistema educativo, acceso, características; h) valores, nivel de formación y de información, acceso; i) sistema de atención sanitaria, cobertura, calidad, alcance de los mismos, efectos sobre la población, etc.

Posterior a Lalonde donde se evidenciaron los determinantes sociales de la salud se lleva a cabo la Conferencia de Ottawa donde surge el movimiento de Promoción de la Salud como una propuesta internacional por parte de la OMS.

Siguiendo la línea de la Promoción de la Salud se plantea, la Estrategia de Salud para Todos en el año 2000 formulada por la OMS en el año 1979 o el programa Salud 21 (Ministerio de Sanidad y Consumo 1999) siendo sus ejes vertebrales la salud como derecho fundamental de todos los seres humanos, la equidad en materia de salud y la solidaridad de acción entre todos los países, dentro de ellos y entre sus habitantes.

A partir de los avances históricos antes mencionados se han establecido dos modelos a la hora de intervenir en la mejora de la salud colectiva, bien desde un modelo del déficit (centrado en la enfermedad y en los factores de riesgo) o bien desde un modelo promotor de salud que pone atención en el empoderamiento y la intervención en los entornos vitales de las personas, favoreciendo el control de los individuos y grupos sobre las variables que condicionan su salud.

El siglo XXI es un escenario social dominado por los cambios continuados y acelerados

en la situación socio-política a escala mundial enmarcados en el fenómeno de la globalización. Debido a los cambios medioambientales y la industrialización que son considerados como una nueva amenaza que enmarca la denominada sociedad de riesgos. Los riesgos son visibilizados mediante la identificación de factores que amenazan la salud humana: carga tóxica, residuos radioactivos, ruidos o emisión de gases invernadero a la atmósfera. Junto a ello coexisten bolsas de pobreza y desigualdad en los países, y marcados desequilibrios en el reparto de la riqueza entre países. La salud humana está también amenazada en las dimensiones psicológicas y social, debido a los ritmos de vida: estrés, relaciones humanas, desarraigo, exclusión social, etc. Los cambios demográficos explican en parte la creciente carga de enfermedades crónicas y discapacidad además del volumen progresivamente necesario de recursos dirigidos a atención sanitaria y social. Forma parte destacada de este escenario los cambios sustantivos en la familia, la nuclearización de la misma o la aparición de nuevas formas familiares.

 

La búsqueda de los determinantes sociales en salud y las causas de las desigualdades.

 

El significado de desigualdad en salud hace referencia al impacto a la distribución de la salud y la enfermedad en la población con respecto a los determinantes sociales como: la riqueza, la educación, la ocupación, el grupo racial o étnico, la residencia urbana o rural y las condiciones de habitabilidad o equipamientos del lugar en el que se vive o trabaja. La OMS define la desigualdad como las diferencias en materia de salud que son innecesarias, evitables e injustas; por lo tanto, es un concepto que incluye una dimensión moral y ética. En contraste a la desigualdad en salud tenemos el concepto de equidad en salud y hace referencia a la disminución o ausencia de estas diferencias. Es importante destacar que la equidad no concierne únicamente a la salud, vista aisladamente, puesto que debe abordarse desde el ámbito más amplio de la imparcialidad y la justicia de los acuerdos sociales, incluida la distribución económica; prestando la debida atención al papel de la salud en la vida y la libertad humanas.

Es importante reconocer la dificultad de la tarea de comprender la compleja maraña de causas y efectos en los determinantes de la salud, ya que interactúan entre sí de manera compleja y los resultados en términos de salud son una acción combinada de los mismos. Por esto, explicar las relaciones entre los determinantes es un objetivo fundamental para el apoyo de estrategias de intervención adecuadas y basadas en el conocimiento disponible. Se han desarrollado varias teorizaciones y propuestas de modelos explicativos acerca de la relación entre desigualdades sociales y salud: teoría de los factores psicosociales, selección natural o social, el materialismo y la perspectiva del ciclo vital, etc.

La OMS utiliza el modelo propuesto por Dahlgren y Whitehead denominado Modelo Socioeconómico de Salud. Este modelo representa la interacción entre los determinantes de la salud. En el centro se encuentra el individuo y los factores constitucionales que afectan a su salud de carácter no modificable. Las capas a su alrededor son las determinantes posibles de modificar, comenzando por los estilos de vida individuales, que son influenciados por la comunidad y las redes sociales. Los determinantes importantes tienen que ver con las condiciones de vida y trabajo, alimentos y acceso a servicios básicos; en la última capa representan las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales.

Otro fenómeno importante para entender las determinantes sociales en salud es el gradiente social que se explica como la correlación entre el grupo y la categorización social (estatus social, ingresos económicos, nivel educativo, ocupación, lugar de residencia) y los indicadores clásicos de salud (esperanza de vida, capacidad funcional, accidentes, morbilidad y mortalidad). También es relevante explicar la heterogeneidad

social para referirse a las diferencias en salud entre los grupos sociales cuyas causas pueden estar asociadas a las características de los propios grupos; tales diferencias suelen recibir el nombre de desigualdades en salud haciendo referencia a su carácter evitable. Una vez establecida la desigualdad y su relación con la heterogeneidad social queda pendiente aclarar el problema de los mecanismos causales. Ahora bien, el modelo de heterogeneidad que propone Evans se explica como un cubo tridimensional donde el eje x representa la etapa del ciclo vital (perinatal, accidental, enfermedad crónica y senectud); el eje y representa variables grupales (estatus socioeconómico, etnicidad, geográficas, género y grupos con problemas específicos) y el eje z representa las denominadas fuentes de heterogeneidad (causalidad inversa, la susceptibilidad diferencial, la relación entre estilos de vida y salud, el entorno físico, la exposición diferencial, el entorno social y el acceso y la respuesta diferencial de los servicios de salud).

Por parte de la parte de la Organización Mundial de la Salud se creó la Comisión de Determinantes en Salud para establecer las líneas de acción contra las desigualdades en salud que parten de dos premisas. La primera es que, si efectivamente los principales determinantes de la salud son sociales, aquí deben de estar las soluciones, en el medio social. La segunda premisa es el carácter práctico y aplicado del conocimiento disponible, que tiene que servir para convencer a responsables políticos y sociales de la importancia y relaciones entre salud y políticas públicas.

Tomando en cuenta lo anterior surge el modelo de Solar e Irvin que estructura los factores intervinientes en el proceso de la desigualdad en tres categorías: 1) El contexto socioeconómico y político: la estructura social, la distribución de poder y recursos (gobierno, políticas sociales, derechos, mercado laboral, valores sociales) 2) La estructura social que incluye los distintos ejes de desigualdad que determinan las jerarquías de poder en la sociedad, la clase social, el sexo, la edad, la etnia y el territorio. 3) Los determinantes intermedios: la estructura social determina las desigualdades en los recursos materiales que a su vez influyen en procesos psicosociales y conductas, directamente relacionadas con consecuencias en salud. Este modelo explica que la estratificación de los grupos sociales conlleva la creación de inequidades sociales en condiciones de vida y trabajo, ahora bien, aquellos mecanismos de estratificación socioeconómica son denominados determinantes estructurales de inequidades en salud. Estos configuran mejores o peores oportunidades para la salud, según diferencias en vulnerabilidades, exposiciones a agentes y acceso a servicios básicos. En este modelo se considera el sistema de salud como un determinante más, porque por un lado el deterioro o mejora de la salud se relaciona estrechamente con la posición socioeconómica, pero el sector salud tiene un rol importante en promover y coordinar políticas de acción sobre determinantes sociales.

Desigualdades de género en salud. La salud de las mujeres

En los últimos años se ha integrado el enfoque de género en el ámbito de la salud que pone de manifiesto la brecha y la desigualdad existente entre hombres y mujeres. En este sentido hay que destacar que los determinantes más importantes que afectan a la salud de las mujeres son precisamente determinantes psicosociales y socioeconómicos. Las desigualdades de género están presentes en todas las sociedades donde se ha planteado que la mujer es el “sexo débil” aludiendo que biológicamente es más vulnerable, sin embargo, a pesar de que nacen más niños que niñas, éstas sobreviven más que los niños esto se traduce en que hay 106 mujeres por cada 100 hombres. La paradoja es que, aunque las mujeres viven más su estado de salud es peor y representa mayor mortalidad que los hombres; las mujeres presentan una prevalencia mayor de enfermedades crónicas y tienen una percepción más negativa de su nivel de salud.

El Programa de Naciones Unidades para el Desarrollo (PNUD) señala que el nivel en salud es un exponente de las desigualdades entre hombres y mujeres de la misma manera que lo es el nivel de desarrollo de un país. Así mismo, plantea que las desigualdades en género es uno de los obstáculos más importantes para que las mujeres puedan disfrutar en las mismas condiciones que los hombres del derecho a la salud. A menudo los determinantes sociales se utilizan como excusa para justificar la discriminación de las mujeres.

El análisis de género en salud permite identificar de qué manera los roles sociales, que son atribuidos a hombres y mujeres, y el papel que éstas desempeñan en la sociedad influyen en los procesos de salud y enfermedad de las mujeres. Roles construidos culturalmente, y atribuidos de manera diferenciada a ambos sexos, que sustentan las relaciones de poder en los sistemas patriarcales. Las diferencias y desigualdades sociales se ponen de manifiesto en las diferentes actividades que realizan hombres y mujeres, que son valoradas de manera desigual y que tienen su expresión en el desigual acceso y control de los recursos; en la capacidad para tomar decisiones que les afectan a ellas mismas, a la familia y a la comunidad.

La teoría feminista ha aportado un marco de análisis que permite visualizar los determinantes que afectan la salud de las mujeres, pero han sido ignorados por las teorías predominantes. Velasco desde la epistemología feminista plantea la salud-enfermedad como un proceso biológico, pero también como expresión de los conflictos por la posición social debida a ser mujer u hombre, los roles de cada sexo y la identidad sexual y han planteado métodos que posibilitan romper las relaciones de subordinación y restablecer la actividad, autonomía (empoderamiento) y socialización.

Otro aspecto importante de las teorías feministas ha sido la aparición de los Estudios de las Mujeres como líneas de análisis e investigación. Posteriormente el género como categoría de análisis que pone de manifiesto la influencia de los factores sociales en la salud de los hombres y mujeres. Las desigualdades de salud entre hombres y mujeres se pueden explicar desde los factores sociales, culturales, políticos, económicos y laborales los que tienen una influencia decisiva en la diferente forma de percibir la salud, de enfermar y de morir de hombres y mujeres. En este sentido, Velasco señala tres principales líneas que abordan la incorporación del enfoque de género en la salud: salud de las mujeres, desigualdades de género en salud y análisis de género como determinante de salud.

Es importante resaltar que son las desigualdades sociales y económicas las que explicarían las diferencias en la morbimortalidad diferencial que presentan hombres y mujeres. Otro aspecto relevante que se aborda son los sesgos de género en la atención sanitaria, desde el planteamiento de que la salud de las mujeres y los hombres son similares —cuando no es así—, o desde el establecimiento de diferencias —que son inexistentes—, y que se acompañan de un trato discriminatorio y un diferente esfuerzo terapéutico en la atención que reciben las mujeres en los servicios sanitarios, discriminación que se extiende también a la investigación en salud.

Mediante el análisis de determinantes de género en salud se incorpora como eje central el género como categoría de análisis en el proceso de salud enfermedad de hombres y mujeres, destacando la influencia de los factores psicosociales de género en este proceso. Existen modelos de género que son: tradicional, de transición, contemporáneo, igualitario, y otros posibles. Estos modelos se acompañan de una serie de representaciones e ideales sobre los roles de hombres y mujeres en la sociedad, que configuran su identidad y son interiorizados en ellos.

No podemos dejar de lado los determinantes socioeconómicos y productivos que impactan en la salud de las mujeres, puesto que son ellas las que soportan dobles o triples jornadas laborales, aunado a esto se incluyen los cuidados familiares. La extenuante relación entre la vida laboral y familiar que desempeñan las mujeres han sido negativas para la salud y la vida laboral de las mismas.

Otro punto importante a tratar es la exclusión social que afecta en mayor medida a las mujeres que a los hombres. Estos mayores niveles de pobreza y exclusión social suponen también una limitación en el acceso a los servicios de salud, dándose la paradoja de que quienes más necesitan los servicios de salud son los que menos acceso tienen a los mismos. Tomando en cuenta lo anterior se plantea que la equidad de género en el ámbito de la salud debe entenderse, entonces, como la eliminación de aquellas disparidades innecesarias, evitables e injustas entre mujeres y hombres que se asocian con desventajas sistemáticas en el contexto socioeconómico. La equidad también incluye similares niveles de salud y bienestar, acceso equitativo a los recursos sanitarios, que hombres y mujeres tengan la misma capacidad para participar en la toma de decisiones y una similar distribución de responsabilidades y de trabajo.

Otros aspectos que influyen a la desigualdad e inequidad de las mujeres son la edad, clase social y etnia que pueden introducir más factores de desigualdad e inequidad que agravan la situación de las mujeres.

Hechos probados y evidencia en materia de desigualdades en salud.

La medición de la desigualdad en salud presenta varios enfoques: los gradientes de desventaja de la salud y las brechas de salud son las más comunes. El enfoque de salud pública de brechas o diferencias en salud se centra en las diferencias entre los más desfavorecidos y todos los demás y el enfoque del gradiente de salud se relaciona con las diferencias de salud entre todo el espectro de la población, que reconoce un patrón sistemático de desigualdad en salud. Se considera como el más interesante el método del gradiente ya que establece comparaciones entre todos los grupos sociales y presta importancia a considerar un enfoque amplio sobre la sociedad y su diversidad en categorías socioeconómicas.

Uno de los documentos más difundidos que plantea la desigualdad a nivel mundial es el informe de la Comisión sobre los Determinantes de la Salud de la OMS denominado “Los hechos probados”. En él se sintetiza el conocimiento disponible sobre la importancia sobre la importancia de diferentes aspectos fundamentales generadores de desigualdad: la primera infancia, la carga de estrés, la pobreza y exclusión social, las condiciones laborales, el desempleo, la red de apoyo social, las drogas, la alimentación y la política de transporte. Esta es posiblemente la visión más amplia de las causas de desigualdades y exclusión.

La exclusión social es un fenómeno social multidimensional que surge como consecuencia de las transformaciones sociales que experimentan las sociedades postindustriales en el marco de la globalización económica, cuyo origen está en los factores relacionados con las causas de la desigualdad anteriormente comentados, entre otros, el aspecto cultural, el económico, el formativo, el sociosanitario, el de la vivienda, el relacional y también el espacial. La exclusión social es definida por la Unión Europea (como el resultado de procesos dinámicos y multidimensionales, inducidos por relaciones de poder desiguales, que interactúan a través de cuatro dimensiones fundamentales (económica, política, social y cultural), y a diferentes niveles, incluyendo el individual, hogar, grupo, comunidad y a nivel mundial.

La exclusión social aleja a las personas de las oportunidades de empleo, ingresos, educación y formación, así como de las redes y actividades sociales y comunitarias que son claves para el mantenimiento de la salud y de la calidad de vida. Las personas socialmente excluidas apenas tienen acceso a los organismos de poder y de toma de decisiones, por lo que suelen sentirse sin poder e incapaces de tomar el control de las decisiones que afectan a su vida cotidiana.

El género está relacionado con la exclusión puesto que resalta que ser mujer, mayor y vivir sola aumenta de forma considerable el riesgo a la pobreza. También se destaca el riesgo de fractura social derivado de las condiciones de vida de la población inmigrante respecto a la autóctona, con elevada concentración de pobreza más intensa, mayores dificultades económicas en sus hogares, mayores tasas de paro, peores condiciones laborales y mayor exposición de los hijos a la pobreza. Los jóvenes también se encuentran dentro de la exclusión debido a la pobreza que viven en su núcleo familiar. La exclusión se ha extendido a la población trabajadora, donde la precariedad en las condiciones de trabajo y bajos salarios afecta a jóvenes, mujeres e inmigrantes.

Discapacidad y exclusión.

Las personas con discapacidad son identificadas como colectivo vulnerable a la exclusión social identificados por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales español, además de personas mayores, infancia y familias en situación o riesgo de exclusión, personas drogodependientes, enfermos de sida, población inmigrante, solicitantes de asilo, población reclusa, colectivo gitano, mujeres en situación o riesgo de exclusión y personas sin hogar.

La relación entre discapacidad y exclusión pone de manifiesto que los ingresos medios por familiar son sustancialmente menores en una familiar con una persona con discapacidad, existiendo relación entre gravedad de la discapacidad y el grado de pobreza y exclusión. Las mujeres con discapacidad viven frecuentemente en pobreza y en situaciones de exclusión social. También se ha descrito la relación entre la institucionalización de las personas con discapacidad como factor de exclusión social.

Por último, no podemos dejar de lado que también hay evidencia del mayor riesgo de exclusión en las mujeres y en las personas discapacitadas La mujer está afectada en mayor medida que el hombre del riesgo de exclusión debido a su desequilibrada posición en la sociedad actual (producción, distribución y consumo de servicios), en el marco de la globalización económica, del debilitamiento de los derechos sociales y del efecto protector del Estado de Bienestar.

 

 

SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes de la salud (OMS, 2008)

 

La Comisión pide que se subsanen las desigualdades sanitarias en una generación.

 

La justicia social es una cuestión de vida o muerte. Puesto que afecta al modo en que vive la gente, a la probabilidad de enfermar y al riesgo de morir de forma prematura. Dentro de cada país hay grandes diferencias sanitarias estrechamente ligadas al grado de desfavorecimiento social. Estas desigualdades y esa inequidad sanitaria, que podría evitarse, son el resultado de la situación en que la población crece, vive, trabaja y envejece, y del tipo de sistemas que se utilizan para combatir la enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente vive y muere están determinadas por fuerzas políticas, sociales y económicas.

En una sociedad sea pobre o rica, su desarrollo puede juzgarse por la calidad del estado de salud de la población, por cómo se distribuyen los problemas de salud a lo largo del espectro social y por el grado de protección de que gozan las personas afectadas por la enfermedad.

Como se menciona en la lectura anterior la Organización Mundial de la Salud puso en marcha en 2005 la Comisión sobre determinantes sociales de la salud, con el fin de recabar datos científicos sobre posibles medidas e intervenciones en favor de la equidad sanitaria y promover un movimiento internacional para alcanzar ese objetivo. Gracias a la Comisión, varios países y organizaciones son ahora socios que tratan de formular políticas y programas que abarquen al conjunto de la sociedad permitan influir en los determinantes sociales de la salud y mejorar la equidad sanitaria.

Un nuevo programa mundial para la equidad sanitaria.

La esperanza de vida de un niño difiere enormemente en función de donde se haya nacido e incluso en un mismo país, las diferencias con relación a la esperanza de vida son espectaculares y reflejan la situación mundial, con relación a esto en todos los países, con independencia de su nivel de ingresos, la salud y la enfermedad siguen un gradiente social: cuanto más baja es la situación socioeconómica, peor es el estado de salud.

Es injusto que haya diferencias en el estado de salud, cuando éstas pueden evitarse mediante la aplicación de medidas razonables. Esos es lo que denominamos inequidad sanitaria y corregir estas desigualdades es una cuestión de justicia social. Para la Comisión sobre Determinantes Sociales de la salud (en adelante la Comisión) reducir las desigualdades sanitarias es un imperativo ético.

Los determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria.

La Comisión es un órgano de colaboración internacional integrado por instancias normativas, investigadores y miembros de la sociedad civil, y dirigido por personas que

gozan de una experiencia única que combina la política, la actividad académica y la acción de sensibilización.

La Comisión tiene una visión global de los determinantes sociales de la salud. La mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los países y las grandes desigualdades sanitarias entre los países están provocadas por una distribución desigual, a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de vida de la población de forma inmediata y visible (acceso a atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida próspera. Ahora bien, los determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los países y dentro de cada país.

Además de lo mencionado con anterioridad, el cambio climático tiene profundas consecuencias en el sistema mundial y afecta al modo de vida de la población y a la salud de muchos de los pueblos y del planeta. Es imperante que se encuentre un equilibrio entre las necesidades de Desarrollo social y económico del conjunto de la población mundial, la equidad sanitaria y la puesta en marcha de medidas urgentes para hacer frente al cambio climático. 

Un nuevo enfoque del desarrollo.

La Comisión tiene como labor incorporar un nuevo enfoque del desarrollo. Por lo tanto, las acciones sobre los determinantes sociales de la salud han de contar con la participación de todos los poderes públicos, la sociedad civil, las comunidades locales y el sector empresarial, así como de foros y organismos internacionales. Las políticas y los programas deben englobar todos los sectores clave de la sociedad, no únicamente el

sector sanitario. Dicho eso, el ministro de la salud y su ministerio son esenciales para que se efectúe ese cambio mundial. Pueden abogar por una estrategia centrada en los determinantes sociales de la salud al más alto nivel de la sociedad, pueden demostrar su eficacia mediante buenas prácticas y pueden prestar su apoyo a otros ministerios en la formulación de políticas encaminadas a promover la equidad sanitaria. En cuanto a la OMS debe hacer lo mismo en el marco internacional. 

Recomendaciones generales de la Comisión.

1.     Mejorar las condiciones de vida.

Es sumamente importante mejorar el bienestar de las niñas y las mujeres, y las condiciones en que nacen los niños; favorecer el desarrollo de la primera infancia y la educación para los niños y las niñas, mejorar las condiciones de vida y de trabajo y formular políticas de protección social dirigidas a toda la población; y crear las condiciones que permitan envejecer bien.

1.1 Equidad desde el principio.

Las medias para actuar con respecto a la equidad son:

-        Establecer un mecanismo interinstitucional que garantice la coherencia de las políticas para le desarrollo de la primera infancia con el fin de que se aplique un enfoque integral.

-        Velar por que los niños y aquellos que hacer cardo de ellos se beneficien de un amplio conjunto de programas y servicios de calidad para el desarrollo de la primera infancia.

-        Ofrecer a todos los niños y niñas el acceso al nivel primaria y secundaria de carácter obligatorio, independiente de su capacidad de pago. 

Fundamentos científicos de las intervenciones.

Intervenir en los primeros años de vida es una de las medidas que con más probabilidad permitiría reducir las desigualdades sanitarias en el lapso de una generación. Haciendo alusión a esto una buena alimentación es fundamental y empieza desde el útero materno La madre y el niño necesitan atención ininterrumpida antes y durante el embarazo, en el parto y en los primeros días y años de vida. Los niños necesitan vivir en un entorno seguro, salubre, protector, acogedor, receptivo, que favorezca su desarrollo. El enfoque en los primero años de vida deberá ser más integral, partiendo de los programas de supervivencia infantil en curso y ampliando el alcance de las intervenciones destinadas a la primera infancia para que incluyan el desarrollo socioemocional y lingüístico-cognitivo. 

1.2    Entornos saludables para una población sana.

-        Desarrollo urbano con mayor acceso a vivienda, invertir en la mejora de los barrios, priorizando, en particular, el abastecimiento de agua y saneamiento, la electricidad y la pavimentación de las calles, con independencia de su capacidad de pago.

-        Verificar que la planificación urbana promueva conductas sanas y seguras según criterios de equidad, mediante la inversión en medios de transporte activos, la planificación del sector minorista para controlar el acceso a alimentos poco saludables, una ordenación adecuada del medio y la aplicación de controles reguladores, incluida la limitación del número de establecimientos de venta de alcohol.

-        Combatir las desigualdades derivadas del crecimiento urbano actuando sobre el régimen de propiedad de la tierra y los derechos inmobiliarios, y garantizando medios de subsistencia que favorezcan una vida saludable, inversiones suficientes en infraestructuras rurales y políticas que den apoyo a los migrantes que van del campo a la ciudad.

-        Asegurarse de que las políticas económicas y sociales afronten el cambio climático y cualquier otro tipo de degradación medioambiental teniendo en cuenta la equidad sanitaria.

Fundamentos científicos de las intervenciones.

El aumento de la motorización, los cambios en el uso del suelo para facilitar el tráfico rodado y la mayor incomodidad de los medios de transporte no motorizados, tienen efectos que repercuten en la calidad del aire, las emisiones de gas de efecto invernadero y la inactividad física. La planificación y el diseño de los espacios urbanos tienen consecuencias importantes en la equidad sanitaria, pues influyen en el comportamiento y la seguridad.

El empleo de políticas e intervenciones basadas en un modelo de crecimiento obviamente urbano ha generado la falta de inversión en la infraestructura y servicios en las comunidades rurales de todo el planeta, en particular de las indígenas. Eso ha dado lugar a tasas de pobreza desproporcionadas y ha creado condiciones de vida deficientes, que han contribuido, en parte, al éxodo hacia centros urbanos desconocidos.

Además de que la urbanización ha traído consigo serios problemas medioambientales como son las emisiones de gases de invernadero, donde el transporte y los edificios contribuyen en un 21% a las emisiones de CO₂ seguido de la agricultura que produce la quinta parte. Las alteraciones climáticas y el agotamiento de los recursos tendrán que tenerse en cuenta a la hora de reducir las desigualdades sanitarias en el mundo.

1.3 Prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno.

Las medidas para lograr esto comprenden lo siguiente:

-        El pleno empleo, la equidad en materia de empleo y el trabajo digno han de ser objetivos comunes de las instituciones internacionales, y deben ser parte integrante de los programas políticos y las estrategias de desarrollo nacionales; los trabajadores han de estar mejor representados en los procesos de elaboración de políticas, legislación y programas de empleo y trabajo.

-        Ofrecer a los hombres y a las mujeres empleos de calidad suficientemente remunerados, teniendo en cuenta el costo real y actual de una vida sana.

-        Proteger a todos los trabajadores. Los organismos internacionales han de ayudar a los países a que apliquen las principales normas laborales en el sector estructurado y no estructurado, elaboren políticas que garanticen un equilibrio entre la vida laboral y la personal, y reduzcan los efectos negativos de la inseguridad entre los trabajadores en situación de precariedad laboral.

Fundamentos científicos de las intervenciones.

La realización de algunas investigaciones mostró que la mortalidad es considerablemente mayor entre los trabajadores temporeros que entre los fijos. Aunado a esto las malas condiciones de trabajo pueden hacer que el individuo se vea expuesto a toda una serie de riesgos físicos para la salud, que tienden a concentrarse en los trabajos de nivel inferior. El estrés laboral está relacionado con el 50% de las cardiopatías coronarias; además, los datos de que se dispone muestran invariablemente que los trabajos con un nivel de exigencia elevado, la falta de control y el hecho de que el esfuerzo realizado no se vea suficientemente recompensado son factores de riesgo que pueden desembocar en problemas de salud física y mental.

1.4  Protección social a lo largo de la vida.

Se proponen las siguientes estrategias para lograr la protección social:

-        Aumentar progresivamente las prestaciones de los sistemas de protección social con el fi n de llegar a un nivel suficiente que garantice una vida sana.

-        Lograr que los sistemas de protección social incluyan a quienes suelen estar excluidos: personas en situación de precariedad laboral, en particular quienes trabajan en el sector no estructurado, el servicio doméstico o la asistencia a otras personas.

Fundamentos científicos de las intervenciones.

La pobreza y la transmisión de la pobreza de una generación a otra son importantes obstáculos para mejorar la salud de la población y reducir las desigualdades sanitarias. Cuatro de cada cinco personas en el mundo carecen de seguridad social.

Existe una correlación entre la existencia de un sistema de protección universal y generoso, y una población más sana, que se refleja en niveles inferiores de exceso de mortalidad entre las personas mayores y tasas de mortalidad entre los grupos sociales desfavorecidos. Por ello, ampliar la protección social es elemental para quienes tienen empleos precarios, en particular en el sector no estructurado, en el trabajo doméstico o en la asistencia a otras personas. Si bien la escasa infraestructura institucional y la reducida capacidad financiera sigue siendo un obstáculo importante en muchos países, la experiencia muestra que se pueden poner en marcha sistemas de protección social, aun en los países de ingresos bajos.

1.5 Atención universal de la salud.

Las siguientes medidas son cruciales para lograr una atención universal:

-        Crear sistemas sanitarios de calidad con cobertura universal, centrados en la atención primaria.

-        Fortalecer el financiamiento del sector público con respecto a los sistemas de asistencia sanitaria equitativos, que garanticen el acceso universal de atención de salud, con independencia de la capacidad de pago.

-        Invertir en el personal sanitario nacional, y tratar de equilibrar la densidad de profesionales de la salud en el medio rural y urbano.

-        Combatir la fuga de personal sanitario, invirtiendo en la contratación de más recursos humanos para la salud y en su formación, y mediante acuerdos bilaterales que regulen las pérdidas y las ganancias.

El sistema de atención de salud es un determinante social de la salud; que tiene efecto en otros determinantes y a la vez estos influyen en el propio sistema. El género, la educación, el trabajo, el nivel de ingresos, el grupo étnico al que se pertenece y el lugar de residencia están íntimamente ligados al acceso de la población a los servicios de salud, la eficacia de éstos y a la experiencia que se tiene como paciente.

Fundamentos científicos de las intervenciones.

Los sistemas sanitarios donde las prestaciones son parciales o no son equitativas no permiten instaurar sistemas de salud universal en nombre de la justicia social. Además en muchos países los sistemas de atención de salud son sumamente insuficientes y hay grandes desigualdades en la prestación y el acceso a los servicios, y el uso que de éstos hacen los ricos y los pobres.

La Comisión considera que la atención sanitaria es un bien común, no un producto comercial. Es así que, la obertura universal significa que todos los habitantes de un país pueden acceder a la misma oferta de servicios (de buena calidad), en función de sus necesidades y preferencias, con independencia de su nivel de ingresos, posición social o residencia, y que todo el mundo está capacitado para hacerlo.

Otro aspecto importante a considerar es que los sistemas de salud son mejores cuando se basan en la atención primaria de salud. Se trata de un modelo que prioriza la puesta en marcha de actuaciones adecuadas a nivel local y engloba un amplio espectro de determinantes sociales, manteniendo un equilibrio entre la promoción de la salud y la prevención, aunque haciendo hincapié en la importancia del nivel primario de salud y en la existencia de niveles superiores de atención.

En todos los países, pero sobre todo los pobres y los víctimas de la fuga de intelectuales, es fundamental contar con una cantidad suficiente de personal sanitario cualificado a nivel local, con el fi n de extender la cobertura y mejorar la calidad de la atención. Es vital invertir en formación y en retener al personal sanitario para alcanzar el crecimiento deseado del sistema de salud.

2.     Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recurso.

2.1 La equidad sanitaria en las políticas, sistemas y programas.

Las siguientes estrategias se proponen para lograr una mayor equidad:

-        Hacer que la salud y la equidad sanitaria sean cuestiones que preocupen al conjunto del gobierno y tengan el apoyo del jefe de Estado, mediante la inclusión de la equidad sanitaria entre los criterios de evaluación de la actuación del gobierno.

-        Evaluar los efectos de todas las políticas y programas en la salud y la equidad sanitaria, teniendo como objetivo la coherencia de la acción del gobierno en su conjunto.

-        El sector de la salud es un buen punto de partida para poner en marcha medidas de apoyo y crear estructuras que inciten a actuar sobre los determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria. Ello requiere un fuerte liderazgo del ministro de la salud y el apoyo de la OMS.

Fundamentos científicos de las intervenciones.

En función de su naturaleza, las distintas políticas públicas pueden contribuir a mejorar o empeorar la salud y la equidad sanitaria. Así por ejemplo, una política comercial que fomente la producción, comercialización y consumo sin restricciones de alimentos ricos en grasas y azúcares, en detrimento de la producción de frutas y verduras, va en contra de una política sanitaria que recomiende un consumo relativamente limitado de alimentos ricos en grasas y azúcar, y un mayor consumo de frutas y verduras. Una acción intersectorial entre el sector sanitario y los sectores no sanitarios, puede ser una estrategia clave para alcanzar ese objetivo. Un ejemplo de esto es: el proyecto “ciudad sana” de Dar es Salaam en Tanzanía o la participación de toda una ciudad, incluidas las autoridades locales, en el diseño de espacios que promueven los desplazamientos a pie y en bicicleta como el proyecto “Healthy by Desing” en Victotia Australia. 

2.2 Financiación equitativa.

Se proponen las siguientes medias para lograr una financiación equitativa:

-        Fortalecer la capacidad nacional para aplicar un régimen impositivo progresivo y evaluar la posibilidad de implantar nuevos mecanismos nacionales e internacionales de financiación pública.

-        Cumplir los compromisos adquiridos aumentando la ayuda mundial hasta el 0,7% del PIB prometido y ampliar la Iniciativa para el Alivio de la Deuda Multilateral; intensificar las medidas adoptadas en materia de equidad sanitaria, incluyendo un conjunto coherente de determinantes sociales de la salud en marcos de acción existentes, como los documentos de la estrategia de lucha contra la pobreza.

-        Instaurar mecanismos para financiar la intervención del conjunto del gobierno sobre los determinantes sociales de la salud y distribuir la financiación de forma equitativa entre las regiones geográficas y los grupos sociales.

Fundamentos científicos para las intervenciones.

En todos los países, para tener una buena protección social y alcanzar la equidad sanitaria, es fundamental aumentar la financiación pública de las intervenciones ligadas a los determinantes sociales de la salud, ya se trate del desarrollo infantil y la educación, las condiciones de vida y de trabajo, o la atención sanitaria. Se debe hacer hincapié en una financiación pública que exija el firme liderazgo del sector público y un gasto adecuado.

El Estado recauda a través de impuestos indirectos, tales como los aranceles aduaneros. Los acuerdos económicos entre los países ricos y los pobres que prevén una reducción arancelaria pueden reducir la renta interior disponible en los países de ingresos bajos antes de que se hayan puesto en marcha otros canales de financiación. El robustecimiento de los regímenes impositivos progresivos es una importante fuente de financiación pública y una condición necesaria previa a todo acuerdo que prevea un recorte arancelario. Debido al aumento de la globalización y la interdependencia entre los países, los argumentos en favor de una estrategia mundial en materia de impuestos cobran mayor peso.

Otra forma de lograr una financiación equitativa es mediante ayuda económica. Si bien los datos disponibles indican que la ayuda permite promover el crecimiento económico, y puede contribuir de un modo más directo a mejorar la salud, la Comisión estima que la principal utilidad de la ayuda es que sirve como mecanismo de distribución de los recursos, como parte del esfuerzo común para aumentar el desarrollo social. Pero el volumen de la ayuda es extremadamente bajo. Por lo que, hay que mejorar la ayuda mediante una coordinación más eficaz entre los donantes y una mayor armonización con los planes de desarrollo de los beneficiarios.

2.3 Responsabilidad del mercado.

Lo mercados contribuyen a mejorar la situación sanitaria aportando nuevas tecnologías, nuevos bienes y servicios, y mejorando el nivel de vida. Pero al mismo tiempo pude generar situaciones que perjudican la salud como: desigualdades económicas, agotamiento de los recursos, contaminación del medio ambiente, condiciones laborales insalubres y circulación de productos peligrosos y malos para la salud.

Para lograr una mayor equidad sanitaria se deben adoptar algunas medidas que se describen a continuación:

-        Institucionalizar y fortalecer los medios técnicos para evaluar las consecuencias de todos los acuerdos económicos nacionales e internacionales en la equidad sanitaria.

-        Aumentar y mejorar la representación de los actores sanitarios en las negociaciones nacionales e internacionales sobre políticas económicas.

Fundamentos científicos de las intervenciones.

La salud no es un producto comercial, pero la comercialización de bienes esenciales como la educación y la atención médica genera inequidad sanitaria. La prestación de tales bienes sociales esenciales ha de estar regida por el sector público, y no por la ley del mercado. En segundo lugar, el sector público ha de tomar las riendas para poder garantizar una reglamentación nacional e internacional eficaz de los productos, actividades y circunstancias que perjudican la salud o generan desigualdades sanitarias. Esos dos imperativos conllevan un tercero: la evaluación periódico y competente de los efectos en la equidad sanitaria de todas las políticas formuladas y de la regulación del mercado debe institucionalizarse a nivel nacional e internacional.

La Comisión considera que los servicios y bienes que forman parte de las necesidades básicas humanas deben estar a disposición de todo el mundo. Por tanto, ha de ser el sector público y no el mercado, quien garantice una oferta y un acceso adecuados.

La creciente globalización ha expandido el ámbito de aplicación de los acuerdos económicos internacionales y mundiales, y han acelerado la comercialización de bienes y servicios, algunos de los cuales tienen efectos beneficiosos para la salud, mientras que otros tienen efectos desastrosos. Es importante reconocer La función directiva del sector público no elimina las responsabilidades y la capacidad de otros actores: la sociedad civil y el sector privado. Los actores del sector privado son influyentes y pueden contribuir en gran medida a la equidad sanitaria mundial.

2.4 Equidad de género.

Es inminente la necesidad de combatir los prejuicios sexistas en las estructuras sociales, las leyes y su aplicación en la forma en la que se dirigen las organizaciones y se conciben las intervenciones, y en el modo en que se mide el desempeño económico del país.

Por este motivo se deben considerar las siguientes medidas:

-        Crear y aplicar leyes que promuevan la equidad de género e ilegalicen la discriminación por razones de sexo.

-        Intensificar la incorporación de una perspectiva de género creando y financiando una unidad para la equidad de género en la administración central de los gobiernos y las instituciones internacionales.

-        Incluir la contribución económica del trabajo doméstico, la asistencia a otras personas y el trabajo voluntario en las cuentas nacionales.

-        Invertir en educación y formación reglada y profesional, garantizar la equidad salarial por ley, velar por la igualdad de oportunidades de empleo a todos los niveles y poner en marcha políticas favorables a la familia.

-        Promover la emancipación de las mujeres es clave para contribuir en una distribución más equitativa de la salud.

Fundamentos científicos de las intervenciones.

Las desigualdades entre los sexos están presentes en todas las sociedades. Los prejuicios sexistas en el reparto del poder, los recursos y las prestaciones sociales, en las normas y los valores, y en la forma en que se estructuran las organizaciones y se administran los programas tienen efectos perjudiciales en la salud de millones de mujeres, jóvenes y niñas. La posición de las mujeres en la sociedad también está ligada a la salud y la supervivencia infantil, de los niños y las niñas. Las desigualdades entre los sexos afectan la salud a través de: pautas de alimentación discriminatorias, violencia contra las mujeres, falta de poder de decisión y reparto desigual del trabajo, el tiempo libre y las posibilidades de mejorar en la vida, entre otras cosas. El área laboral no es la excepción y las mujeres ganan menos que los hombres aún con trabajos equivalentes. La mortalidad y la morbilidad maternas siguen siendo elevadas en muchos países y los servicios de salud reproductiva siguen estando muy mal distribuidos entre los países y en el interior de éstos. Es esencial actuar ahora para mejorar la equidad de género y potenciar la emancipación de las mujeres para reducir las desigualdades sanitarias de toda una generación.

2.5 Emancipación política-integración y posibilidad de expresarse.

Las medidas a consideran para lograr esta transformación son:

-        Robustecer los sistemas políticos y jurídicos con el fin de proteger los derechos humanos, garantizar la identidad jurídica y tener en cuenta las necesidades y las reivindicaciones de los grupos marginados, en particular de los pueblos indígenas.

-        Garantizar la representación y participación justas de todos los individuos y comunidades en la toma de decisiones sanitarias, y hacer que ello se convierta en una característica del derecho a la salud.

Fundamentos científicos de las intervenciones.

Las desigualdades sociales se manifiestan en distintos rasgos de la sociedad que convergen como la clase social, la educación, el género, el origen étnico, la discapacidad y la situación geográfica. La integración, la representación y el control son importantes para el desarrollo social, la salud y el bienestar. Una participación restringida priva al ser humano de su capacidad, creando las condiciones propicias para las desigualdades en ámbitos como el de la educación y el empleo, y en las posibilidades de acceso a los avances biomédicos y técnicos.

Con respecto a las relaciones de poder se plantea que pueden modificarse a distintos niveles, desde el nivel “micro”, integrado por los individuos, las familias y las comunidades, hasta el nivel “macro”, conformado por las relaciones estructurales entre las instituciones y los actores económicos, sociales y políticos. Es esencial dar más poder a los grupos sociales, pero también es importante dotarles de los medios necesarios que les permitan actuar en el ámbito local a través de enfoques ascendentes.

Se debe tener en cuenta que el actuar de la comunidad o la sociedad civil con relación a las desigualdades sanitarias no puede desligarse de la responsabilidad del Estado de garantizar un amplio conjunto de derechos y velar por una distribución justa de los bienes materiales y sociales esenciales entre los distintos grupos de población.

2.6 Una gobernanza mundial eficaz.

Las medidas a consideran en esta estrategia son las siguientes:

-        Las Naciones Unidas, a través de la OMS y del Consejo Económico y Social, deben convertir la equidad social en un objetivo fundamental de los programas de desarrollo mundial y utilizar un marco basado en indicadores de los determinantes sociales de la salud para medir los progresos realizados.

-        Las Naciones Unidas han de crear grupos de trabajo multilaterales encargados de estudiar los determinantes sociales de la salud por temas, empezando por el desarrollo de la primera infancia, la equidad de género, las condiciones de empleo y de trabajo, los sistemas de salud y la gobernanza participativa.

Fundamentos científicos de las intervenciones.

Es fundamental que, en el proceso actual de globalización, la comunidad internacional, consciente de la existencia de intereses comunes y de la interdependencia de las perspectivas de futuro, reanude su compromiso con un sistema multilateral en que todos los países, ricos y pobres, participen de forma equitativa. Únicamente mediante un sistema de gobernanza mundial de esas características, que convierta la equidad sanitaria en uno de los principales componentes de los programas de desarrollo y permita a todos ejercer su influencia en los procesos de decisión en pie de igualdad, se podrá actuar de forma concertada con relación a la equidad sanitaria mundial.

3.    Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones.

3.1 Los determinantes sociales de la salud: seguimiento, investigación y formación.

En este parte las medidas que se deben tomar en cuenta son las siguientes:

-        Poner en marcha sistemas que permitan hacer el seguimiento sistemático de la equidad sanitaria y los determinantes sociales de la salud a nivel local, nacional e internacional.

-        Velar por que todos los niños sean registrados al nacer sin que ello suponga un gasto para la familia.

-        Poner en marcha sistemas nacionales e internacionales de vigilancia que permitan recabar datos de forma sistemática sobre los determinantes sociales de la salud y las desigualdades sanitarias.

-        Prever un presupuesto específico para generar e intercambiar datos sobre los determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria a nivel mundial.

-        Integrar los determinantes sociales de la salud en la formación médica y sanitaria, y proporcionar información básica sobre dichos determinantes a mayor escala. Formar a los responsables y los planificadores de la política en el uso de los estudios de impacto sobre la equidad sanitaria.

-        Dotar a la OMS de más medios para dar apoyo a las intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud.

Fundamentos científicos de las intervenciones.

La experiencia muestra que los países donde no hay datos básicos sobre la mortalidad y la morbilidad en función de una serie de indicadores socioeconómicos tienen dificultades a la hora de mejorar la equidad sanitaria. Muchos países no tienen sistemas básicos para registrar los nacimientos y defunciones. Los sistemas de datos son sumamente importantes para la salud, es por eso que se deben desarrollar base de conocimientos científicos sobre la inequidad sanitaria, los determinantes sociales de la salud y lo medios más eficaces para mejorarlos. Desafortunadamente, la mayor parte de los fondos dedicados a la investigación sanitaria sigue privilegiando fundamentalmente la investigación biomédica.

Los datos científicos son elementos que influyen en las decisiones políticas: la voluntad política y la capacidad institucional también son importantes, pero para actuar sobre los determinantes sociales de la salud también hay que mejorar la capacidad de los profesionales en particular integrando formación sobre esa materia en los programas de los profesionales sanitario y médicos.

Actores.

En las secciones anteriores se explicaron las intervenciones claves contenidas en las recomendaciones, ahora explicaré de quién depende que esas intervenciones sean eficaces.

-        Organismos multilaterales. Deben actuar en función de la coherencia de las medidas de vigilancia y las intervenciones internacionales, una financiación coherente y responsable, y con una mayor participación de los Estados Miembros de las Naciones Unidas en la gobernanza mundial.

-        OMS. Es la encargada de cuestiones sanitarias a nivel mundial y para ello requiere de estas acciones: Asignar la coherencia política internacional y nacional, medir y evaluar, y reforzar su propia capacidad.

-        Autoridades nacionales y locales. En estas se encuentran el ministerio de salud apoyado por la OMS y el gobierno quien debe cumplir con lo siguiente: coherencia en todas las políticas gubernamentales. Intensificación de tolas las medidas que promuevan la equidad, financiación; medición, evaluación y formación.

-        Sociedad civil. Se integra por la sociedad en la que se vive y desempeña un papel importante a través de: Participación en las políticas, la planificación, los programas y las evaluaciones, y seguimiento del desempeño.

-        Sector privado. Este sector debe asumir los siguientes aspectos: aumentar la responsabilización, así como, invertir e investigar.

-        Instituciones de investigación. Es necesario investigar par aportar nuevos conocimientos sobre todo en la situación sanitaria mundial, regional y local. Los centros de investigación deben generar conocimiento sobre los determinantes en sociales de la salud y difundirlos.

A través de esta lectura se observa que se puede actuar. Pero para llevar a cabo una acción coherente, hay que intervenir sobre el conjunto de los determinantes sociales y sobre todos los ámbitos expuestos anteriormente, tanto para eliminar las desigualdades estructurales, como para alcanzar un bienestar más inmediato. Para ello, serán necesario introducir cambios que afecten a todo el ciclo vital, desde las primeras fases de la vida y a lo largo de ésta. Al hacer un llamamiento para subsanar las desigualdades sanitarias en una generación, no suponemos que el gradiente social de salud de los países o que las grandes diferencias que existen entre éstos vayan a desaparecer en el lapso de treinta años. Sin embargo, los datos que figuran en este documento, nos hacen pensar que esas diferencias pueden subsanarse en gran medida.

Se trata de un trabajo a largo plazo que entraña grandes cambios en las políticas sociales, los programas económicos y la acción política. Los conocimientos y medios necesarios para que se produzca el cambio existen y sólo falta voluntad política para proceder a esos cambios. La inacción tendrá resultados en décadas venideras como una negativa a la acción y se tendrá que asumir una responsabilidad que nos incumbe a todos.

 

REFLEXIÓN.

Durante la realización de las lecturas pude rescatar el impacto y la influencia que tiene el género como categoría de análisis en el proceso de salud y enfermedad de las mujeres, esto se relaciona con la experiencia que tuve al realizar mi trabajo de tesis para titularme en la licenciatura. El trabajo planteaba como los roles e ideales de género impuestos por la sociedad en las mujeres, influyen en la forma de enfrentar la enfermedad.

La investigación que efectué fue con mujeres que viven con diabetes y que eran derechohabientes de la Clínica Hospital ISSSTE, entre las conclusiones que está la siguiente que tiene una relación muy relevante con la categoría de análisis:

Que la mujer es la encargada de cuidar la alimentación y la salud de la familia, por lo tanto, la familia no se involucra en este rol asignado exclusivamente a ella y de hecho en ocasiones la familia actúa como un “observador moral del diabético” donde juzga lo que come y el cuidado con respecto a su salud. Ella debe hacerse cargo de los demás anteponiendo su salud o socialmente pude ser señala como una mala mujer que no cumple con su deber.

Durante la realización de las lecturas se menciona que el análisis de género ha tenido un avance, aunque falta mucho por hacer y como se muestra en la investigación que realice en el 2019 hay trabajo que efectua con respecto a la visión de la mujer en relación a los roles de genero y como estos influyen fuertemente en su salud.